Острые кишечные инфекции у детей.
Острые кишечные инфекции занимают второе место после острых респираторных вирусных инфекций и являются абсолютными лидерами среди летних заболеваний, при этом 60-70% среди заболевших составляют дети. Заболеваемость резко возрастает в летнее время года, благоприятное для размножения многих патогенных микроорганизмов, и способствует этому множество факторов. Дети больше времени проводят на свежем воздухе, велик соблазн перекусить на улице, забыв о грязных руках, не вымыв фрукты, выпить некипяченую воду, а в продуктах, оставленных в тепле, быстро размножаются болезнетворные микроорганизмы и накапливаются их токсины. Также большое значение в распространении инфекций имеют мухи, способные переносить на лапках большое количество микроорганизмов.
Возбудителями кишечных инфекций у детей могут являться многие микроорганизмы: сальмонеллы, шигеллы, вызывающие дизентерию, патогенные штаммы кишечной палочки, холерный вибрион, стафилококк, кампилобактер, ротавирусы и многие другие. Во внешнюю среду они попадают с испражнениями, рвотными массами, иногда мочой больных людей или носителей. Большинство микроорганизмов очень живучи во внешней среде и могут длительно сохраняться на различных предметах (посуде, мебели, дверных ручках), а также в почве и воде, особенно в летнее время. В организм инфекция попадает фекально-оральным путем, то есть через рот. Наиболее частыми причинами заражения кишечными инфекциями являются:
- несоблюдение правил личной гигиены (мытье рук после посещения туалета, прогулки на улице, перед едой);
- употребление загрязненной некипяченой воды;
- инфицированные продукты (яйца, молоко, мясо), несоблюдение правил их хранения и приготовления (соприкосновение сырой и готовой продукции, недостаточная термическая обработка);
- инфицированные готовые продукты, не подвергающиеся перед употреблением в пищу дополнительной термообработке: кисломолочные продукты, вареная колбаса, сосиски, торты и пирожные с кремом, салаты, холодец и другие;
- немытые овощи, зелень, ягоды;
- купание в водоеме, загрязненном сточными водами;
- бациллоносители, работающие на пищевых предприятиях, в школьных буфетах, детских садах;
- в детских коллективах имеет значение контактно-бытовой путь передачи - через загрязненные игрушки, посуду, полотенца, руки персонала.
Для того, чтобы произошло заражение, необходимо определенное количество бактерий, так как при попадании в желудочно-кишечный тракт часть микроорганизмов разрушается ферментами слюны, большая часть - в кислой среде желудка, в кишечнике существует местная защита в виде секреторных иммуноглобулинов А, сапрофитной флоры, а также слоя слизи, защищающего стенки кишечника. Однако у детей до 5 лет, факторы защиты у которых недостаточно развиты, при ослабленном иммунитете, большом количестве микроорганизмов, а также при неправильном питании (недостаточное пережевывание пищи, переедание, употребление щелочных напитков, нейтрализующих кислую среду желудка, прием антибиотиков, убивающих нормальную микрофлору) микроорганизмы без труда проходят все эти барьеры. Оседают и размножаются бактерии и вирусы в желудке, тонком и толстом кишечнике, приводя к повреждению слизистой оболочки, нарушению процессов переваривания и всасывания, потере электролитов и воды, угнетению нормальной микрофлоры кишечника.
Клиническая картина острых кишечных инфекций зависит от вида возбудителя, локализации поражения и количества токсинов, поступивших в кровь. Выделяют общие симптомы кишечного токсикоза и местные проявления - симптомы гастрита, энтерита и колита. Из общетоксических симптомов характерны повышение температуры тела, слабость, снижение аппетита, недомогание, головная боль. При поражении желудка (гастрите) появляется тошнота, рвота, боль в эпигастральной области. Симптомами поражения тонкого кишечника (энтерита) являются схваткообразные боли в животе, чаще околопупочной области, и диарея - частый жидкий стул. При колите (поражение толстого кишечника) основным симптомом является частый слизистый стул, нередко с примесью крови, спастические боли в левой подвздошной области. Чаще всего кишечные инфекции у детей проявляются гастроэнтеритом, однако симптоматика во многом зависит от вида микроорганизма, вызвавшего заболевание. Рассмотрим наиболее часто встречающиеся их них.
В настоящее время в связи с массовым использованием технологий пастеризации и консервации, высокими требования к качеству и безопасности пищевых продуктов, бактериальные инфекции ушли на второй план, а большую половину вспышек инфекционных кишечных инфекций, особенно в детских коллективах, вызывает ротавирус. Он очень устойчив во внешней среде, для него характерна сезонность заболеваемости в зимне-весеннее время. Передается вирус алиментарным путем - через плохо вымытые руки (часто в детских коллективах), инфицированные продукты питания (чаще молочные), питьевую воду. Поражает слизистую оболочку желудка и тонкого кишечника. Начало заболевания острое - повышение температуры тела, симптомы обшей интоксикации (слабость, снижение или полное отсутствие аппетита), повторная рвота и диарея, урчание, вздутие живота, боль в эпигастральной и околопупочной области. Обильный водянистый стул с зеленью и комочками непереваренной пищи, как правило, без примеси крови и слизи. Почти у половины детей при ротавирусной инфекции отмечаются легкие катаральные явления - насморк, першение в горле, сухой кашель.
Пик заболеваемости дизентерией приходится на июль-август, в жаркое время, благоприятное для размножения бактерий. Возбудители дизентерии - шигеллы (чаще Флекснера и Зонне) попадают в организм через инфицированную воду, пищу или грязные руки, проходят весь желудочно-кишечный тракт и фиксируются на слизистой оболочке сигмовидной кишки, где размножаются и выделяют токсин, определяющий общую симптоматику. Заболевание начинается остро, с повышения температуры тела, озноба, резкой слабости, снижения аппетита. Появляются схваткообразные боли в животе, вначале разлитые, затем локализуются внизу живота, чаще слева. Отмечается однократная или повторная рвота, частый жидкий стул с примесью слизи, зелени, прожилками крови. Типичны ложные болезненные позывы к дефекации.
Заражение сальмонеллезом происходит через инфицированные пищевые продукты животного происхождения (мясо, молоко, масло, кисломолочные продукты, яйца, особенно водоплавающих птиц), при нарушении правил их хранения и приготовления. Начало заболевания острое - озноб, повышение температуры, слабость, схваткообразная боль в животе (в эпигастральной и околопупочной области), тошнота, рвота. Для сальмонеллеза характерен жидкий, водянистый, пенистый, зловонный стул зеленоватого цвета, от 5 до 10 раз в сутки.
При иерсиниозе, помимо кишечных симптомов, часто встречается поражение кожи и суставов. Начало острое, появляется лихорадка, слабость, боль в животе, тошнота, рвота, частый жидкий стул с резким неприятным запахом, до 15-20 раз в сутки, может быть с примесью слизи и крови. На 2-3-й день от начала болезни может появляться сыпь на груди, животе, спине, руках и ногах, ладонях и стопах, чаще мелкоточечная, реже мелко- или крупнопятнистая, сопровождается зудом, а с 12-15-го дня характерно мелко- и крупнопластинчатое шелушение кожи. На 3-4-й день от начала заболевания могут появиться боли в суставах, чаще поражаются коленные, голеностопные, плечевые, лучезапястные и межфаланговые, обычно в процесс вовлечены несколько суставов сразу, но внешне они не изменяются. Иерсинии хорошо размножаются при температуре от -4 до +4 градусов Цельсия, поддерживаемой в бытовых холодильниках и овощехранилищах, а заражение чаще всего происходит через плохо вымытые овощи.
Стафилококки, вызывающие пищевую токсикоинфекцию, попадают в организм при употреблении продуктов, обсемененных микроорганизмами и их токсинами. Чаще всего это молоко, молочные, мясные, рыбные продукты и кондитерские изделия, куда стафилококки попадают при непосредственном контакте с рук или воздушно-капельным путем от носителей или больных ангиной, гнойничковыми поражениями кожи. Под действием стафилококков и их токсинов воспалительные изменения возникают преимущественно в тонком кишечнике. Заболевание начинается остро с появления резкой боли в эпигастральной области, многократной, часто неукротимой рвоты, температура тела поднимается до 39-40 градусов Цельсия, ярко выражены симптомы общей интоксикации. Через несколько часов появляется обильный жидкий, водянистый стул, может быть мутным, с серым оттенком, резким неприятным запахом, иногда с примесью слизи и прожилками крови.
Однако самым опасным симптомом при любой кишечной инфекции является обезвоживание, связанное с потерей большого количества жидкости и электролитов с рвотой и жидким стулом. Именно величиной водно-электролитных потерь определяется степень тяжести заболевания. К ранним признакам обезвоживания у ребенка относятся: жажда, уменьшение частоты мочеиспусканий и количества мочи, темный цвет мочи, ее резкий запах, вязкая, густая слюна. Затем появляется сухость губ и слизистых, кожа становится сухой, снижается ее эластичность, появляется слабость, вялость. При тяжелой степени обезвоживания ребенок становится вялым, сонливым, заостряются черты лица, у грудничков западает родничок, отсутствует мочеиспускание в течение 6 часов, плач без слез. При появлении первых признаков обезвоживания необходимо срочно обращаться за медицинской помощью.
Основой лечения кишечных инфекций у детей является восстановление водно-электролитного баланса. Необходимо отпаивать ребенка достаточным объемом жидкости. Лучше для этого использовать специальные глюкозо-солевые растворы, выпускаемые в порошках (регидрон, Хумана электролит, гастролит и другие). Если нет готового раствора, его можно приготовить самостоятельно: на 1 литр кипяченой воды положить 1 чайную ложку соли, пол чайной ложки соды и 4 чайных ложки сахара. Можно использовать минеральную воду, отвар изюма, шиповника, компот из сухофруктов, зеленый чай. Давать жидкость нужно небольшими порциями, чтобы не спровоцировать рвоту - по 1-2 чайных ложки через каждые 5-10 минут. Минимальное количество вводимой жидкости должно соответствовать выведенному, то есть суммарному объему рвотных масс, стула и мочи. За первые 4-6 часов необходимо дать 50-60 мл жидкости на кг массы тела ребенка, а за сутки до 150 мл/кг. Но лучше, если необходимый объем жидкости рассчитает врач с учетом веса ребенка и его состояния - степени обезвоживания и продолжающихся патологических потерь (рвоты, жидкого стула, повышенной температуре тела, учащенном дыхании), при тяжелом обезвоживании, продолжающейся рвоте жидкость вводится внутривенно. При этом необходимо следить за цветом мочи - если она светлая, дефицита жидкости у ребенка нет.
Для связывания и выведения из кишечника микробов и их токсинов используют энтеросорбенты (смекта, энтеросгель, полифепан и другие).
Кормить ребенка при острых кишечных инфекциях можно только после прекращения рвоты, когда он сам попросит есть. Давать пищу необходимо маленькими порциями максимально щадящую по консистенции и температуре: рисовую кашу на воде, кефир, картофельное пюре без масла и молока, сухари, протертые овощные супы, печеное яблоко. Не следует давать свежих фруктов, соков, молока, выпечку, мясные и рыбные бульоны, желток, овощи, содержащие грубую клетчатку, а также жирные, жареные, консервированные продукты. Ребенка грудного возраста на естественном вскармливании кормить следует по требованию, а для искусственников лучше использовать кисломолочные смеси, давать их малыми порциями, но чаще.
Вопрос о необходимости назначения антибактериальной терапии может решить только врач, так как данная группа препаратов показана не при всех кишечных инфекциях, и может нанести вред, убивая нормальную микрофлору кишечника и еще более усугубляя нарушения переваривания и всасывания. Несмотря на схожесть симптоматики при каждом конкретном возбудителе подходы к терапии отличаются, и разобраться в этом может только квалифицированный специалист. Ни в коем случае нельзя давать ребенку то же лекарство, которое назначено одновременно заболевшему взрослому, так как многие из них противопоказаны в детском возрасте.
Нельзя также самостоятельно давать ребенку противорвотные и антидиарейные средства, так как рвота и частый жидкий стул являются защитными 
реакциями организма и позволяют вывести патогенные микроорганизмы и их токсины, а подавление перистальтики приведет к усилению интоксикации.
Профилактика острых кишечных инфекций очень проста и заключается в соблюдении элементарных правил личной гигиены, техники обработки и хранения пищевых продуктов. Родителям необходимо обучать малышей гигиеническим навыкам с самого раннего возраста и очень внимательно следить за тем, что попадает в рот ребёнку, начиная от продуктов питания и заканчивая игрушками, а в случае появления у малыша симптомов кишечной инфекции не терять время, а немедленно обращаться за квалифицированной помощью.